Date Séjour  *

Lieu du Séjour  *

SECTION ENFANT

nom  *

Prénom  *

Sexe  *  Masculin   Féminin 

Adresse  *

Téléphone Fixe / Portable  *

Date et Lieu de Naissance  *

Certificat Médical  oui   non 

Autorisation Intervention Médicale  *  oui   non 

Médecin Traitant

Téléphone Médecin

Autorisation de Filmer  oui   non 

Autorisation de Rentrer Seul  oui   non 

Allergie Repas

Autorisation de Transport en Véhicule  oui   non 

EN CAS D'ACCIDENT

Personnes à Prévenir en cas d'accident Nom - Prénom - Qualité - Téléphone

Personnes habilités à récupérer l'enfant Nom - Prénom - Qualité - Téléphone

RESPONSABLE INSCRIPTION

Nom Responsable Inscription

Prénom Responsable Inscription

Qualité Responsable Inscription

Email Responsable Inscription

Téléphone Responsable Inscription

Téléphone Prof Responsable Inscription

Mutuelle

N° Mutuelle

Portable Responsable Inscription

N°Sécurité Sociale Responsable Inscription

Profession Responsable Inscription

CAF Région

N° CAF Responsable Inscription

Régime

Quotient

AUTRE RESPONSABLE

Nom Autre Responsable

Prénom Autre Responsable

Qualité Autre Responsable

Adresse Autre Responsable

Email Autre Responsable

Téléphone Autre Responsable

Téléphone Prof Autre Responsable

Portable Autre Responsable

N°Sécurité Sociale Autre Responsable

Profession Autre Responsable

ENFANT SOUS TUTELLE SECTION ENFANT SOUS TUTELLE

Nom Responsable

Prénom Responsable

Nom Organiisme

Service

Téléphone Service

Adresse

Contact durant le séjour

Téléphone Contact

Observations